Oświadczenie rodziców dotyczące odbioru dziecka
SAMORZĄDOWE PRZEDSZKOLE W IŁŻY
………………………………………………………………
Nazwisko i imię matki, opiekunki dziecka
………………………………………………………………..
Nazwisko i imię ojca , opiekuna dziecka
Oświadczenie
Do odbioru dziecka
……………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
z przedszkola upoważniam/y następujące osoby :
- ………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………
(miejsce zamieszkania )
……………………………………………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
………………………………………………………………………………………………
(nr telefonu)
2.………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………
(miejsce zamieszkania )
……………………………………………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
………………………………………………………………………………………………
(nr telefonu)
3.………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………
(miejsce zamieszkania )
……………………………………………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
………………………………………………………………………………………………
(nr telefonu)
Bierzemy na siebie pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez powyżej wskazaną osobę , upoważnioną przez nas osobę.
Iłża dn. …………………. …………………………… …….……………………
(podpis matki) ( podpis ojca )