Wniosek o przyjęcie dziecka

do Samorządowego Przedszkola w Iłży

Dane osobowe dziecka

PESEL                                                                   Przy braku PESEL – serię i numer paszportu lub

                                                   innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

         rok                          miesiąc           dzień

Adres zameldowania dziecka

Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny niż adres zameldowania

Dane rodziców/opiekunów:

INFORMACJE DODATKOWE (należy potwierdzić dokumentami i oświadczeniami)

Informacje o dziecku (wpisać znak x w odpowiednich kratkach)

Wiarygodność przedstawionych danych należy potwierdzić stosownymi dokumentami

Kryteria ustawowe:

        wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci);           Informacja o liczbie dzieci w rodzinie ………………

        niepełnosprawność kandydata

        niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

        niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

        niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

        samotne wychowywanie kandydata

        rodzina zastępcza

Kryteria dodatkowe:

•      kandydat szescioletni objęty obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym lub kandydat

z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegający się o przyjęcie do placówki

•        kandydat na diecie pokarmowej ( należy dostarczyć  zaświadczenie lekarza specjalisty o stwierdzonej u dziecka alergii pokarmowej lub chorobie wymagającej indywidualnej diety)

•        kandydat, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, studiują/uczą się w trybie dziennym

•      kandydat z innego obwodu przedszkola

Inne, ważne informacje o dziecku: (  stałe choroby, wady rozwojowe, alergie i inne)

Uwaga:

Przed wypełnieniem wniosku rodzic zobowiązany jest do zapoznania się z Regulaminem Rekrutacji umieszczonym na tablicy ogłoszeń i stronie www.przedszkoleilza.eprzedszkola.pl.

Oświadczenie:

1. 1.     Zobowiązuję się do:

- terminowego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu oraz przyjmuję do wiadomości, iż w wyniku zalegania z opłatą będą naliczane odsetki zgodnie z obowiązującymi przepisami, a dwukrotne nieuzasadnione spóźnienie się
z odpłatnością może spowodować skreślenie z listy wychowanków,

- przestrzegania Statutu Przedszkola,

        - przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę upoważnioną,      

         - uczestnictwa w zebraniach rodziców.

1. Świadoma/y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte
   we „Wniosku przyjęcia dziecka do przedszkola” oraz dostarczonych dokumentach są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podanie nieprawdziwych danych może spowodować skreślenie dziecka z listy wychowanków).

1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie, 
   w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr

        101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).

1. Wyrażam  /   nie wyrażam zgody na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę*.
2. Wyrażam  /  nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w wycieczkach przedszkolnych.

 *Właściwe podkreślić

Data: ............................                             Podpisy rodziców, opiekunów:             ...................................

                                                                                                                        ....................................

Data przyjęcia wniosku: ……………………………….      Podpis osoby przyjmującej :………………….………………….